La réanimation hémodynamique initiale des patients brûlés graves, historiquement basée sur l’administration de solutés cristalloïdes, apparaît essentielle à leur survie. Les objectifs hémodynamiques restent méconnus malgré la nécessité d’éviter une hypovolémie profonde source de défaillance d’organes mais aussi une administration libérale de cristalloïdes, à l’origine d’une balance hydrosodée positive et d’une surmorbidité ou mortalité [1 Resuscitation 2007 ;  72 : 371-378

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. L’objectif était d’évaluer l’association entre les paramètres hémodynamiques – incluant le gradient artério-veineux en CO2–et métaboliques (lactate) des 24 premières heures de la prise en charge et la mortalité à 90jours de patients brûlés graves.

Les patients brûlés>20 % de surface cutanée brûlée (SCB) admis dans les 24heures suivant la brûlure et ayant un monitorage du débit cardiaque et du gradient artério-veineux en CO₂ (Grad-av-PCO₂), admis entre mars 2013 et octobre 2014, ont été inclus. Le débit de Ringer Lactate était administré selon la règle de Parkland (4mL/kg/% de SCB dans les 24 premières heures) et ajusté sur selon un algorithme. Le débit cardiaque était mesuré par technique de thermodilution transpulmonaire. Les patients avaient une mesure invasive de la pression artérielle. Le critère de jugement principal était la survie à J90 (DCD). Résultats exprimés en médianes et (25–75 percentiles). Analyse par test de ANOVA pour mesures répétées analyse post-hoc (Bonferroni) ou Mann-Whitney. p<0,05 considéré comme significatif.

42patients (27hommes) ont été inclus, âgés de 48 (34–58) ans avec une SCB de 41 (29–56) %. Vingt-et-un pour cent avaient une HTA chronique. L’indice de gravité simplifié 2 et l’Abbreviated burn severity index étaient de 30 (21–50) et 9 (7–12). Quarante pour cent avaient une inhalation de fumée d’incendies. L’HbCO était de 2 (1–5) % à l’admission. Quatre-vingt-douze pour cent étaient intubés-ventilés. La mortalité à 28jours était de 26 % et la mortalité à 90jours de 42 %. Quarante pour cent ont présenté une insuffisance rénale aiguë et 21 % ont nécessité une épuration extra-rénale dans les 7 premiers jours. La pression artérielle moyenne et l’index cardiaque étaient significativement plus bas initialement (5 (3–7) heures après la brûlure) dans le groupe DCD (68 vs 85mmHg, p=0,03 et 2,1 vs 2,7L/min/1,73m²). Ces différences s’estompaient pour devenir non significative. Ni le Grad-av-PCO2 ni la ScvO2 ni la diurèse horaire n’étaient différents (7 vs 8mmHg et 80 vs 81 % et 50 vs 75mL/h). Le lactate plasmatique d’admission était significativement plus élevé dans le groupe DCD (4,4 vs 2,2mmol/L, p<0,0001). L’AUC-courbe ROC était de 0,83 (IC95 % 0,7–0,95) pour prédire la mortalité à J90. La dégradation du score SOFA entre l’admission et H48 était de mauvais pronostic (Fig. 1).

La valeur du lactate plasmatique à l’admission des brûlés graves est associée à la mortalité à J90. La valeur de l’IC et la PAM apparaissent plus faibles initialement chez les patients au mauvais pronostic alors que ces différences s’estompent avec la réanimation hémodynamique. Ces données suggèrent qu’une vigilance particulière doit être portée à la phase pré-hospitalière.